【问答】关于医保报销你们都了解吗？
前不久有被门诊诊查费将纳入医保报销范围刷屏吗
12345也开始接到很多市民的咨询
“怎样才能报、具体怎么报”
今天小编就来为你们一一解答
搬好小板凳，准备划重点啦
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2017年7月1日后，佛山市实施取消公立医院药品和医用耗材加成，合理调整包括诊次、护理床位等七大类基本医疗服务价格，那么门诊诊查费如何医保报销？答：为了支持改革，减轻佛山市参保人负担，医保报销调整了政策，从2017年7月1日起，将原来不能报销的门诊诊查费（含普通门诊、急诊等）纳入了医保报销范围，并实行定额报销。参保人门诊诊查费按照三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次予以医保报销（普通门诊一天只能核报一诊次），同时，其他医疗服务项目按照现行规定及比例纳入医保报销。
本市参保人凭本市社会保障卡或二代身份证在市内公立医疗机构挂号就医，在缴纳门诊诊查费和药费等结算时，便能享受医保报销。但市一医院和中医院的门诊诊查费按9元／诊次报销，机关门诊部按7元／诊次报销，医保报销范围仅限于普通门诊待遇享受地为禅城区的参保人门诊诊查费调整部分，其余普通门诊就医的医疗费用不予报销。
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这次调整的3206项医疗服务项目，医保怎么报销？答：（1）门诊诊查费按三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次的定额标准报销；
（2）住院诊查费按照三级医院20元/天，二级医院15元/天，一级医院15元/天的标准纳入基本医疗保险、生育保险、工伤保险基金核报范围。低于上述标准的，按实际诊查费用纳入基本医疗保险、生育保险、工伤保险基金核报范围。
（3）其他调整的项目以调整后的价格按照现行规定及比例纳入基本医疗保险、生育保险、工伤保险报销范围。
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医用耗材医保报销原则是什么？答：（1）参保人使用《佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表》(简称《最高限价表》，详见佛府办〔2016〕60号文附件4)中的体内置放材料时，实际价格低于最高限价的，按实际价格的70%纳入基本医保核报范围；实际价格等于或高于最高限价的，按规定的最高限价的70%纳入基本医保核报范围。
（2）在《最高限价表》范围外的可纳入基本医保核报范围的体内置放材料和各种人造器官，按项目实际价格计算：单价14000元（含14000元）以下的，按70%纳入基本医保核报范围；单价14000元-18000元（含18000元）的，按60%纳入基本医保核报范围；单价18000元-48000元（含48000元）的，按50%纳入基本医保核报范围；单价48000元以上的金额部分，统筹基金不予支付。
（3）省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料，按项目实际价格计算：单价500元（含500元）以下的，按70%纳入基本医保核报范围；单价500元以上的，按60%纳入基本医保核报范围。
（4）透析过程使用的透析医用材料，单价300元（含300元）以下的，按100%纳入基本医保核报范围；单价300-500元（含500元）的，按90%纳入基本医保核报范围；单价500元以上的，按80%纳入基本医保核报范围。
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改革后，参保人员报销医疗费用程序是否发生变化？答：没有变化。在市内定点医院发生的医疗费用可以在医院直接结算。
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外地医保患者门诊诊查费能报销吗？答：因外地参保人享受的是其参保地的医保政策，能否报销以当地医保政策规定为准。
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医保报销费用高了，社保费会提高吗？答：社保费征收是根据上年度省平均工资和可支配收入变化进行调整的，与此次改革无关。
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如果这次住院是跨7月1日的，医疗费用结算是按什么标准核报啊？答：参保人跨7月1日在市内公立医疗机构住院（或家庭病床）的，7月1日前发生的医疗费用还是按原来服务价格标准核报，7月1日后（含）发生的医疗费用按新的服务价格标准及规定进行医保、生育、工伤待遇核定。
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7月1日后床位费标准提高了，那医保报销标准是否也提高？答：根据《佛山市基本医疗保险管理办法》（佛府办〔2016〕60号）规定，基本医疗保险、生育保险统一按不高于每日45元的标准纳入基金核报范围。实际床位费用低于每日45元标准的，按实际床位费用纳入基本医疗保险、生育保险基金核报范围。7月1日后医疗服务价格调整对我市住院床位费结算没有影响。
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同一天能享受普通门诊待遇和门诊特定病种或门诊慢性病种待遇吗？医保有限制吗？答：按本市医保政策规定，参保人1天只享受1诊次（1次挂号）普通门诊医保待遇。1诊次是指1次诊疗完整的诊疗过程，包括本次就诊过程的检查、检验、治疗及用药等。对门诊特定病种、门诊慢性病种每天的诊次则没有限制，发生的门诊诊查费统一按照三级医院9元/诊次、二级医院和未实行一般诊疗费的一级（含未定级医院）7元/诊次的标准，由基本医疗保险基金予以报销。同一天本市参保人是可以享受普通门诊待遇和门诊特定病种或门诊慢性病种待遇的，但同一笔门诊费用是不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。
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本市参保人在市外医疗机构或在市内非公立医疗机构就医的，按什么标准医保报销啊？答：2017年7月1日后，参保人在市外医疗机构就医（含已办理长驻异地就医人员）或在市内非公立医疗机构就医的报销政策仍按佛山市人民政府办公室关于印发《<佛山市职工生育保险实施办法>的通知》（佛府办〔2015〕50号）、佛山市人民政府办公室关于印发《<佛山市基本医疗保险管理办法>的通知》（佛府办〔2016〕60号）有关规定执行。基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围项目的价格按照此次改革前实行的《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》中规定的价格执行。
那么
工伤保险的门诊诊费报销具体又有什么不同？
看这里
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7月1日公立医院医疗服务价格改革后，工伤保险在门诊诊查费方面的报销政策有什么变化？答：为了减轻佛山市工伤保险参保人的负担，根据《佛山市人民政府办公室关于印发<佛山市公立医院取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格实施方案>的通知》（佛府办函〔2017〕371号）的要求， 2017年7月1日后，专家门诊诊查费（含名专家、主任、副主任）按照三级医院9元/诊次、二级医院及以下（含未定级）7元/诊次的标准纳入工伤保险报销范围，其余的门诊诊查费（指普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费）及一般诊疗费全额纳入工伤保险基金支付范围。
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7月1日后床位费标准提高了，那工伤报销标准是否也有提高？答：这次调整，工伤保险住院床位费支付标准并没有提高，还是按照《佛山市人力资源和社会保障局关于印发<佛山市工伤保险诊疗项目目录>和<佛山市工伤保险住院服务标准>的通知》（佛人社〔2013〕138号）规定中的“住院床位费按每日50元的标准纳入工伤保险基金支付范围，不足50元的按实际发生额计算。”
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改革后，工伤人员在市外公立医院的就医费用是按什么标准核报啊？答：2017年7月1日后，参保人因工伤在市外公立医疗机构就医的，按不高于市内公立三级医院的收费标准纳入工伤保险基金核报范围，低于三级医院的收费标准的按照实际收费标准予以核报。
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工伤人员在非公立医疗机构就医的费用能报销吗？答：2017年7月1日后，参保人因工伤在非公立医疗机构就医的，仍旧按《佛山市人力资源和社会保障局关于印发<佛山市工伤保险诊疗项目目录>和<佛山市工伤保险住院服务标准>的通知》（佛人社〔2013〕138号）有关规定执行，其诊疗项目和医疗服务设施范围项目的价格按照此次改革前实行的《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》中规定的价格执行，简单而言，就是按照原来的价格标准报销。
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