严重感染一来就扩容、用丙球？你需要看看这个指南
儿童脓毒症是儿科比较严重的疾病，病死率高，在全球每年导致约 120 万儿童死亡。
在儿童脓毒症的治疗中，最初的 48～72 小时非常关键，以往的指南，多是借鉴成人经验，缺乏针对儿童的诊疗建议。
近日，在小儿云急救课堂上，，复旦大学的陆国平教授对《拯救脓毒症国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》的解读，对儿科临床非常有指导意义。
笔者特意整理下来，在此分享给大家。
概念
脓毒性休克（Septic shock，SS）：严重感染导致的心血管功能障碍（包括低血压，需要血管活性药物治疗或灌注异常）
脓毒症相关器官功能障碍（SAOD）：严重感染导致的心血管和/或非心血管器官功能障碍。
2020 版指南要点
筛查、诊断和系统管理
强调「评估」：在脓毒症的处理中，应积极筛查、反复评估。
1、系统筛查：有急性不适症状的儿童实施系统筛查，及时识别 SS 和 SAOD，筛查方案要根据每个医疗机构患者类型、医疗资源和医疗流程指定；
2、乳酸：疑 SS 或 SAOD 儿童，不能根据血乳酸值区分高危或低危组；但临床事件中血乳酸能快速获得并经常使用（2012不推荐，而ScVO2和CI）
3、微生物：在不显著延误抗干扰治疗前提下，抗微生物治疗前留取血培养。
4、SS 或 SOAD 儿童的管理应执行相应的方案/指南（尽量按照指南的流程、方案、指南执行）。
抗微生物治疗
1、儿童 SS，识别后 1h 内尽快抗微生物治疗；
2、儿童 SAOD 但无 SS，适当评估识别后 3h 内尽快抗微生物治疗；
3、经验性广谱：采用一种或多种抗生素经验性广谱抗感染治疗，以覆盖所有可能的病原微生物（BPS）。
4、经验性窄谱：明确病原及药敏后，采用经验性窄谱抗微生物（BPS）；
5、未明确病原微生物：根据临床、感染部位，宿主危险因素及治疗反应，综合感染或微生物学专家意见，使用窄谱或停止经验性抗菌（BPS）；
6、PK/PD：采用指导药物特性优化抗微生物剂量策略（BPS）；
7、降阶梯：需每日评估（例如临床、实验室评估）指导降阶梯治疗（BPS）。第一个 48h 后应根据微生物学结果、疗效和/或感染清除的证据评估是否需要继续使用抗生素等；
8、持续时间：根据感染部位，致病微生物，治疗反应以及感染源控制的能力来确定抗微生物治疗的持续时间（BPS）：疗程观点保持一致，一般 7~10d，但可根据情况延长；
9、无免疫一直和无多重耐药病原高危因素：应避免为了药物的协同作用而常规使用针对相同病原体的经验性多种抗微生物药物治疗，特定情况如已确诊或强烈怀疑的B组链球菌脓毒症，可考虑经验性联用多种针对相同微生物的抗微生物药物；
10、有免疫抑制和/或有多重耐药病原高危因素：诊断/怀疑有 SS 或 SAOD 时，使用经验性联合抗微生物药物治疗。
清除病灶-病因治疗
1、感染灶：明确感染来自于一个可控的感染源后，应尽快处理感染源；
2、血管通路：建立其他血管通路之后，去除引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物（视病原体和手术的利弊而定）。
血流动力学监测
坚持血流动力学评估：心脏-大血管-微循环-线粒体
1、不要仅凭临床归类为「暖休克」或「冷休克」；
2、床旁临床指标建议采用高级血流动力学指标（如果有）；
3、除临床评估外，使用血乳酸水平变化趋势来指导 SS 和 SAOD 儿童的复苏，重复测定显示血乳酸水平持续升高可能表明血流动力学复苏不充分，应迅速采取措施。
注：需更多关注微循环和线粒体功能障碍 MMDS，推荐：ScvO2+Pv-aCO2+Lactate（静脉氧饱和度+动脉氧饱和度+乳酸水平）
液体复苏
快速液体复苏、避免超负荷
1、有监护条件：SS 或 ASOD 初始液体推注复苏，第 1 个小时累计40~60ml/kg（每次 10~20 ml/kg）；
2、无监护条件：若无 SS，应开始维持输注而不推注复苏；若有 SS，通过心输出量滴定进行复苏，第 1 小时累计达 40ml/kg（每次 10~20 ml/kg）；
3、出现液体过负荷迹象（肺水肿和肝肿大），停止推注；
4、使用晶体而非白蛋白（考虑成本）进行初始液体复苏；
5、使用平衡盐液/缓冲晶体而非 0.9 % 生理盐水进行初始液体复苏；
6、不适用羟乙基淀粉和明胶（2012）
7、液体管理十分重要，早期由于机体的代偿，低血压的出现可能晚于实际已经出现的组织灌注不足。
注：液体复苏时，能用平衡盐液尽量使用平衡盐液（即常规即林格氏液或2：1含钠等张液），而不建议选择生理盐水。
正性肌力和血管收缩剂
1、SS儿童，尚不能推荐一个特定一线血管活性药物；
2、时机：40~60ml/kg 液体复苏后灌注仍异常，开始使用血管活性药物；
3、药物：采用肾上腺素或/和去甲肾上腺素，而不是多巴胺；如肾上腺素或去甲肾上腺素不易获得，多巴胺可替代一线血管活性药物经外周或中心静脉给药（2012开始多巴胺地位下降）；
4、需大剂量儿茶酚胺 SS，可加血管加压素（第一次）或滴定儿茶酚胺；
5、SS 和心脏功能障碍的儿童使用变力扩血管剂尚不清楚；
6、还不能得出推荐：通过外周静脉给予初始血管活性药物；
7、治疗重点：2004、2008和2012版明确：3小时、6小时（尽快恢复）
保护性通气策略
1、插管：液体复苏无效且儿茶酚胺抵抗 SS 患儿是否气管插管，尚不统一；
2、SS 或 SAOD 儿童进行插管时不要使用依托米酯；
3、无创：脓毒症 PARDS（无明确的插管指征和对初始复苏有反应）尝试无创机械通气，此时应仔细且反复评估患者病情；
4、高PEEP：脓毒症 PARDS 使用高 PEEP，但精确水平尚未确定，SS 使用高PEEP的血流动力学不良效应可能更突出，但一些 RCT 和观察性研究已经提倡使用 ARDSnet 的 FIO2-PEEP 关联表以设置合理 PEEP；
5、肺复张：不建议也不反对脓毒症 PARDS 和难治性低氧患儿使用肺复张，如果使用，PEEP 递增法优于持续肺膨胀法，仔细监测患者对复张耐受性。
机械通气
1、俯卧位：尝试俯卧位通气，成人和儿童 ARDS 俯卧位每天至少 12 小时（如果可耐受）；
2、INO：不宜常规吸入INO，其他氧疗策略无效的 PARDS 和难治性低氧血症患儿，建议将吸入 INO 作为挽救性治疗；
3、HFO：高频震荡通气还是常规机械通气的利弊尚不清楚；
4、神经肌肉阻滞剂：对脓毒症重症 PARDS 的儿童使用神经肌肉阻滞剂，目前尚未确定重度 PARDS 患者使用神经肌肉阻滞剂的确切疗程。大多数成人 RCT 数据和儿科观察性数据支持 ARDS 发生后 24~48 小时的治疗。
激素应用
1、如充分液体复苏和升压药物能够恢复血流动力学稳定性，不要使用氢化可的松；
2、如果充分液体复苏和升压药物不能恢复血流动力学稳定性，不建议也不反对静脉输注氢化可的松。
注：停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇。
镇静、镇痛和肌松药
1、接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案，儿童列为药物相关不良反应事件的高危人群
2、尽量避免使用肌松药，早期的、脓毒症有道 ARDS 和 PaCO2/Fio2＜150mmHg的患者可短期（＜48h）使用神经肌肉阻滞剂；
3、丙泊酚不应长时间用于＜3 岁的婴幼儿；
4、脓毒性休克患儿避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶；
5、脓毒性休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加。
内分泌与代谢（原：血糖控制）
1、SS 和 SAOD 儿童，无法推荐目标血糖范围；不使用胰岛素治疗以将目标血糖维持在 140mg/dl（7.8mmol/L）以下（140-180mg/dl）；
2、合并正常病态甲状腺状态的 SS 和 SAOD，不常规使用左旋甲状腺素；
营养支持
1、肠内营养：不伴有肠内喂养禁忌症的 SS 或 SAOD 儿童，尚无法推荐采用早期低热卡/滋养型肠内喂养后逐步过渡至全肠内营养，还是采用早期全肠内喂养。
2、药物不是禁忌证：应用血管活性-正性肌力药物时不需要暂停肠内喂养；血流动力学充分复苏后，如不再需要增加血管活性药物剂量或开始减量的脓毒性休克患儿，不是肠内喂养的禁忌证。
血制品使用
大原则：不要随便应用血制品。
1、红细胞：SS 或 SAOD 儿童如血流动力学稳定，Hb≥70 g/L 则不建议输注红细胞；
不稳定 SS 的危重患儿，无法提供血红蛋白输注阈值推荐；
2、血小板：血小板减少的非出血性脓毒性休克或 SAOD，不要仅依据血小板水平进行预防性血小板输注；
3、血浆：脓毒性休克或 SAOD 和凝血功能异常的非出血患儿，不预防性血浆输注。
静脉丙球
大原则：不积极推荐丙球。SS 或 SAOD 儿童不常规使用丙球。
TPE、CRRT、ECMO
1、对利尿和液体限制无反应的 SS 或 SAOD 儿童，使用 CRRT 预防或治疗液体过负荷；使用 CRRT 治疗 SS 或 SAOD 儿童，采用标准血液滤过，而不是高容量血液滤过。
2、脓毒症诱导的PARDS和难治性低氧，建议使用 V-V ECMO，只有在其他治疗无效的脓毒性休克患儿使用 V-A ECMO 作为挽救性治疗。
预防 SU/DVT
1、除高危儿外，脓毒性休克或SAOD危重患儿，不常规预防应激性溃疡，但某些高危儿可能从中获益。当「临床重要出血」发生率约为13%时，应激性溃疡的预防有益。
注意：临床重要出血需同时具备以下两点：24 h 内胃肠道出血致收缩压或舒张压下降 ≥20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；24 h 内血红蛋白降低 3 g/L 或以上。
2、脓毒性休克或 SAOD 重症患儿，不常规进行深静脉血栓预防；但特定人群预防的潜在获益可能会超过风险和成本（弱推荐，证据级别低）。
长按并识别下方二维码
回复「脓毒症2020」获取指南原文
点击阅读原文
查看《2020拯救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读全文
↓↓↓