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遇到头痛、呕吐，如何确定病因？通过病例学习诊断思路

Cherry 丁香园儿科时间 2023-10-13

初入临床，掌握理论知识，努力积累临床经验，构建临床诊疗思路是医生生涯的通关令牌，下面我来给大家一起分享一病例，讨论对神经系统的诊疗思路。


病例详情

患儿，男，9 岁，因「间断发热 8 天，头痛，呕吐 2 天」入院。

患儿 8 天前出现发热，全天体温波动在 37.0~38.0℃，无寒战及畏寒，无盗汗，无咳嗽，无流涕及鼻塞，无咽痛，无呕吐及腹泻，在当地诊所予「中药散（具体成分不详）」，体温仍同前。2 天前自诉头痛不适，伴有恶心呕吐，非喷射状，进食后即吐，3~5 次/日，呕吐物为非咖啡色胃内容物，遂再次至当地诊所，予查血常规示：WBC 12.06X10⁹/L，NEUT% 82.4%，CRP＜5 mg/L，并予「头孢克肟舒巴坦」等其他治疗 2 天，经治疗患儿体温仍波动在 37~38℃，仍反复进食后即吐，转至我院进一步治疗。我院急诊查头颅 CT 未见异常。

入院查体：T：37.0℃，P 91 次/分，R 21 次/分，Bp：109/68 mmHg，精神疲倦，可对答，双侧瞳孔直径 2.5 mm，对光反射灵敏，颈项强直，约 1 个横指，心肺腹查体未见异常，四肢肌张力、肌力正常，膝腱反射未引出，左侧巴氏征（+），右侧巴士征（-），余病理征阴性。


非特异症状的诊断思路

发热、头痛、呕吐----为非特异性症状，可从多个系统找病因。


结合症状和体征分析，初步判断与神经系统有关，由于存在发热、颅内高压表现，考虑颅内感染可能性大。

入院后予以完善以下检查：三大常规，心肝肾功能，CRP，PCT，头颅磁共振，脑脊液送检，心电图，胸片等。

辅助检查：

血常规：WBC 8.9×10⁹/L，N 83.6%，PLT 445×10⁹/L，Hb 120 g/L； 

CRP：1.3 mg/L，PCT：＜0.05ng/mL

肝功能、肾功能、心肌酶及二便常规未见异常。

脑脊液检查：

外观清亮，压力 117 mmHg（↑），潘氏试验（++），白细胞数 125×10⁶/L（单个核细胞 72%，多个核细胞 28%）（↑），蛋白 1.081 g/L（↑），糖 1.75 mmol/L（↓） ，氯 117.5 mmo/L；墨汁染色未找到隐球菌。

胸片：左肺野外带沿侧胸壁纵向弧带状高密度影，考虑：左侧胸膜增厚？胸腔积液？


如何根据脑脊液检查结果定位病因？

我们先来复习一下上学时候的重要考点：神经系统常见感染性疾病的脑脊液改变。


图片来源：《儿科学》

由于患儿在进行脑脊液检查前，已经使用过抗生素，可掩盖脑膜炎症状及影响脑脊液、炎症指标变化，需要全面考虑。


根据上述分析，请示上级医师后，给予头孢曲松抗感染，阿昔洛韦抗病毒，甘露醇联合甘油果糖颅内压力等支持对此治疗。并联系预约头颅磁共振检查。


病情突然变化

治疗 3 天后，患儿发热间歇较入院前延长，热峰下降，头痛稍缓解。复查脑脊液：压力 100 mmHg，外观清亮，潘氏试验（+），白细胞数 40×10^6/L，蛋白 0.964 g/L，糖 1.33 mmol/L ，氯 109.4 mmo/L；墨汁染色未找到隐球菌。

头颅磁共振：双侧额部脑膜增厚强化，性质考虑颅内感染可能性大。

结合复查脑脊液白细胞较前下降及磁共振结果，考虑到病毒性脑炎常累及脑实质，可暂排除病毒性脑炎，停用阿昔洛韦。

入院第 4 天凌晨，患儿突然出现抽搐，全身强直痉挛大发作，立即予以苯巴比妥镇静，抽搐持续约 30 秒后缓解，查体：昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约 1.0 cm，对光反射稍迟钝，颈项强直，三个横指，病理征未引出。急查头颅 CT 未见出血及脑疝形成。

思考：经治疗临床症状及脑脊液已较前好转，为什么突然出现病情变化？


发现漏网之鱼

重新梳理诊疗思路后，发现有漏洞：虽然患儿已行 PPD（-），但存在假阴性可能。

在结核感染 4-8 周内，营养不良，恶性肿瘤，机体免疫缺陷病及全身播散性粟粒性结核等情况时，PPD 结果并不十分可靠。

加上患儿的脑脊液检查结果，符合结核性脑膜炎的变化特征。建议家属外送脑脊液高通量病原学检测及血 T-SPOT.TB 明确诊断，由于费用问题，家属仅同意外送血 T-SPOT.TB。

入院第 5 天外送 T-SPOT.TB 结果示阳性，结核性脑膜炎诊断明确，停用抗生素，改为予四联用药（利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇）

抗结核治疗 3 天后患儿神智转清。


不可忽视的结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（结脑，tuberculous meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常累及蛛网膜、脑实质以及脑血管等。

由于结核杆菌耐药菌株的出现、流动人口的增加、免疫抑制剂的广泛应用和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的传播流行等生物学和社会学因素，结核病在全球范围内有重新加剧流行的趋势。

临床特点：儿童多在结核原发感染后 3 个月内发展为 TBM，如不给予治疗，绝大多数患者在 5～8 周内死亡。

通过本例病例可以看出，本病早期临床表现缺乏特异性，病原学诊断困难，误诊率、病死率和致残率都很高。考虑 TBM 预后与是否早期治疗密切相关，延误治疗显 著增加致残致死率。

因此，当临床高度疑似 TBM 时，可给予经验性抗结核治疗，一旦开始经验治疗，建议完成足够疗程，除非确诊是其他疾病。

诊断

结核菌素试验 (PPD) 是目前临床常常采用诊断结核的方法之一，但结核菌素与卡介苗会存在交叉免疫源性，会产生交叉免疫反应， 其在结核病中的诊断价值存在局限性。

结核菌培养是诊断结核病的金标准，但其耗时较长，不能用于早期诊断结核病。

T-SPOT.TB 的敏感性与患者是否排菌、排菌类型及排菌数量多少无关，可以成为结核病早期诊断的辅助检查手段。诸多欧美国家的临床诊疗指南推荐把 T-SPOT 用于菌阴肺结核及肺外结核的临床辅助诊断。

治疗

1.抗结核治疗

强化治疗阶段+巩固治疗

强化治疗阶段：为最初的 2 个月，联合使用 INH、RFP、PZA 及 EMB


巩固治疗：继续用 INH、RFP，总疗程 12 个月；如果 PZA 不能耐受，整个疗程应该延长 到 18 个月。

2. 糖皮质激素

在积极抗结核治疗的基础上，早期、足量使用糖皮质激素。

常用泼尼松 2 mg/（kg·d），最大剂量 60 mg/d，2 周后逐渐减量（每周减少 10 mg），疗程 4～6 周，不建议常规鞘内注射糖皮质激素。

出院标准

现国内对于结核性脑膜炎出院并无统一标准，主要根据患儿临床症状是否消失，无并发症。

由于结核性脑膜炎的患儿接受正规抗结核治疗后， 体温和脑脊液成分常需要数周至数月才恢复正常，故短期内患儿对抗结核治疗的反应不能作为判断诊断是否正确的依据。

所以，不需要等待脑脊液结果完全正常。

腰穿复查时间

目前国内外对于腰椎穿刺复查的时间并无统一标准，主要根据患儿是否确诊、临床严重程度和对治疗的反应决定复查 腰椎穿刺的间隔频率。

确诊 TBM 患儿，如果临床症状改善明显（体温正常、头痛消失）、脑脊液糖 含量逐步回升正常，可以考虑在治疗后第 1 周、第 1 个月、第 2 个月强化治疗结束时、第 6 个月和停 药前进行腰椎穿刺复查。


参考文献：


[1] MAZUREK G H,JEREB J,VERNON A,el al. Updaled guidelines for using Interferon Gamma Release Assays 10 delect Mycobaclerium tuberculosis infection-United States, 2010 [ J]. MMWR Recomm Rep ,201O ,59( RR -5) : 1 -25.

[2] National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis: c1inical diagnosis and management of tuberculosis，and measures for its prevenlion and control [ S]. London: National Institute for Health and Care Excellence, 2011.

[3] 中华医学会儿科学分会神经学组. 儿童中枢神经系统感染治疗疗程与腰椎穿刺检查 系列建议之三——结核性脑膜炎治疗疗程与腰椎穿刺检查建议 [J]，中国实用儿科杂志. 2020，39（1）：7-9


策划：菁媛
题图来源：站酷海洛
投稿及合作：zhangjingyuan@dxy.cn 

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