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这例新生儿腹胀，鉴别诊断很重要
下面是一个生后 2 天腹胀进行性加重的早产患儿，腹平片提示气腹，检查结果如下图，从接诊到最终明确诊断，在整个诊疗过程中我收获颇多，现在分享给大家，欢迎留言区交流讨论。
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病史：
患儿系 G 5 P 3，29 + 1 周，男，因「宫颈机能不全、臀位、胎儿宫内窘迫」急诊全麻下剖宫产娩出，出生体重 1320 g，脐带脱垂，胎盘羊水未见异常。生后窒息，复苏后转运至新生儿科。
母亲宫颈机能不全，贫血，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病等。
入院查体：
早产儿貌，神志清，反应差，发育差，前囟平软，经口气管插管，颈软。双肺呼吸音对称，心音有力，律齐，可闻及 2/6 收缩期杂音。腹软，肝脾肋下未扪及，肠鸣音一般。脐带清洁。四肢肌张力低。原始反射可引出。
辅助检查：
脐动脉血气分析 PH 7.20，PCO2 52 mmHg，PO2 77 mmHg，Lac 4.5 mmol/L，BE -7.7 mmol/L，AG 15 mmol/L，HCO3- 20.3 mmol/L，GLU 5.0 mmol/L。
血常规 WBC 15.26 × 109/L，HB 188 g/L，PLT 272 × 109/L。CRP ＜ 1 mg/L。肝肾功 + 心肌酶谱：AST 79.9 U/L，ALT 8.5 U/L，CK 389.4 U/L，CK-MB 81.0 U/L。
血培养无细菌生长。床旁胸片提示新生儿呼吸窘迫综合征。床旁心脏彩超提示动脉导管未闭（3.0 mm），卵圆孔未闭（3.0 mm）。
入院后自主呼吸活跃，拔除气管插管给予无创呼吸机支持，应用牛肺表面活性物质。予禁食、胃肠减压，静脉营养等对症治疗。
入院后第二天出现腹胀，肠鸣音减弱，并进行性加重。完善胸腹联合正侧位片：两侧膈下、肝脾周围以及肠区，均见大量气体影充填，部分肠管扩张、积气。符合气腹表现。
一
诊疗思路
该患儿系早产儿、极低出生体重儿，生后第二天出现进行性加重的腹胀，行胸腹联合正侧位片提示气腹表现。那么是什么原因导致的气腹呢？
1. 新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）NEC 系新生儿中最常见的胃肠道急症之一，多见于早产儿。起病前通常喂养良好且有体重增长，喂养耐受性突然改变是该病最常见的特征。可有腹膨隆、胃残留量增加、呕吐、腹泻、便血等表现。
该患儿系生后第二天禁食未开奶状态下出现进行性腹胀，无呕吐、便血，但腹部 X 线片提示气腹表现，故暂不能排除 NEC 肠穿孔可能。
2. 新生儿自发性肠穿孔（spontaneous intestinal perforation，SIP)
SIP 多见于极低出生体重儿，早产是 SIP 的危险因素，通常发生在回肠末端。SIP 的发病日龄通常较 NEC 早，即生后 1~2 周内发病。其临床表现主要为腹部膨隆、腹壁呈现蓝黑色。
结合该患儿的起病日龄与喂养情况，且腹部 X 线检查未发现肠壁积气，考虑存在 SIP 的可能性更大。
二
后续诊疗
术中探查见：腹腔内干净，无明显污染，探查小肠发现距回盲部约 70 cm 处有一处肠管穿孔，周围肠管小部分坏死，距穿孔肠管远端约 2 cm 处肠管血运差，探查其他肠管未见明显扩张，未见明显异常。
术后病理回报：回肠粘膜水肿，固有层厚薄不一，浆膜面血管扩张充血，局部肠壁变性坏死并穿孔，周围组织出血伴慢性炎细胞浸润。
最终诊断：新生儿自发性肠穿孔
手术方式：行肠切除+肠吻合术。
该患儿手术顺利，术后恢复良好，禁食一周评估肠道功能后母乳微量喂养，逐渐增加喂养量，很快达到全肠道喂养，未出现肠道并发症，强化母乳喂养耐受好，体重增长满意。出院后定期随访、儿童康复科评估，现患儿预后良好。
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