【安宁科普】高龄长者晚期照护伦理个案4｜“我不希望自己生命结束的时候仍要用呼吸机。”

编者按

 高龄长者晚期照护伦理个案4 

经过一系列的治疗后，患者曾明确表示不希望在生命终末阶段仍要使用呼吸机，当病情再度恶化，面对新的治疗方案和家属的强烈请求时，医疗团队是否仍然应该遵从患者先前意愿，或是在新的情况下重新评估治疗选择？

本期分享一则来自香港的医疗决策伦理案例，案例中医疗团队与家属之间面临复杂的伦理抉择，通过香港中文大学生命伦理学中心总监——区结成医生的建议，我们一起思考在患者病情发生变化，治疗方案同步更改的情况下，面对患者先前的预设指示与家属意见存在的分歧，医疗团队应如何始终以患者为中心进行医疗决策。

案例背景

黄女士，65岁，呼吸衰竭并患有晚期肺癌

黄女士是65岁退休教师，与丈夫同住，没有子女。黄女士生性好动，喜欢与丈夫一同爬山。黄女士大约两个月前因呼吸功能衰竭而入院，需要紧急插管，并入住重症监护病房。诊断发现黄女士患有纵隔肿瘤，阻塞气管与右支气管。胸腔外科手术团队植入气管支架，使用纵膈腔镜进行淋巴结活体组织切片。黄女士呼吸系统植入支架后状况一度好转，却出现支架移位导致肺塌陷，影响治疗。黄女士被送回手术室，胸腔外科手术团队成功重置支架。不过，黄女士之后出现肺部感染，黏液梗塞亦导致血氧饱和浓度不时降低，手术后数星期情况依然难以控制。

后来黄女士情况好转，无需继续使用呼吸机。停用呼吸机当日，团队收到切片分析结果。报告确认黄女士不幸患上晚期肺癌，电脑断层扫描显示瘤细胞可能巳经扩散到左肾上腺。团队询问肿瘤科医生治疗意见，肿瘤科医生认为患者呼吸系统情况欠佳，不适合进行化疗和放射性治疗。

“我不愿意自己生命结束的时候仍要用呼吸机”

患者意愿

负责照顾黄女士的重症监护病房唐医生告知患者和患者丈夫消息。唐医生解释，整体治愈机会不高，而且由于癌肿瘤无法切除，导致呼吸系统极有可能再度衰竭。黄女士与丈夫听了消息后相当震惊，但都能接受现实。

另外，为了准备应对可能出现的医疗抉择，唐医生解释，黄女士的肿瘤如果再次阻塞呼吸道，引致呼吸系统衰竭，黄女士很可能需要气管插管。不过，黄女士能够再次移除呼吸机的机会很微弱。由于这样操作的伤害很可能大于获益，唐医生建议黄女士未来不要再插管。黄女士听罢点头同意：“我希望不要再用呼吸机了。我不希望自己生命结束的时候仍要用呼吸机。”黄女士的丈夫坐在一旁，握着黄女士的手。

“用尽一切办法救我的妻子”

家属请求与医生评估

对话过后数天，黄女士转到病房继续接受抗生素治疗。一星期后，黄女士突然出现呼吸困难，导致心跳停顿。黄女士一分钟内接受抢救后，恢复自发性血液循环与呼吸，不过依然昏迷。胸腔外科手术团队进行支气管镜检查，发现黄女士的支架不合身造成移位，导致呼吸功能衰竭。团队为黄女士订制支架，计划为她做手术重置支架。同时，胸腔外科手术团队认为患者需要于手术过程中气管插管，手术后亦可能需要呼吸机，所以要求患者转移重症监护病房。

主诊医生咨询唐医生意见，并告诉唐医生，黄女士的丈夫于床边抽泣，请求医生“用尽一切办法救我的妻子”。虽然唐医生先前与患者同意不再插喉，讨论时却不知道有新支架。胸腔外科手术团队表示，支架重置手术如果成功，患者有机会重新拔除呼吸机，多活数星期甚至数个月。

另一方面，唐医生也清楚支架重置无法保证病人能够停止使用呼吸机。即使黄女士无需使用，也只属于短暂措施。黄女士本身的癌症无法治愈。再者，医院空置的重症监护病床不多。如果转移黄女士到重症监护病房，其他危急但治愈机会较高的患者有需要时就无法使用。唐医生不知道是否应该转移黄女士到重症监护病房。

当我们面对这种情况，可以怎么做

看到分歧后的伦理难题

区结成医生建议

香港中文大学生命伦理学中心总监

我们经常觉得伦理抉择是要作“正确”的选择，但真实临床情况常常出现两难情况，并不清楚是否存在单一“正确”的选择。如果个案中的治疗显然无效，抉择过程便简单直接。虽然患者本身的癌症无法治愈，但是胸腔外科手术团队认为患者重置订制支架“有机会重新拔除呼吸机”。如果成功拔除呼吸机，患者可能多活数星期至数个月。留意患者已经曾经成功植入（非定制）的支架，亦曾经成功拔除呼吸机数星期。

如果患者经历过先前的情况，表明希望以后不再插喉，抉择过程就变得简单直接。不过，黄女士说的是临终前不希望使用呼吸机。我们无法肯定黄女士意思：究竟是“最后一刻不想插管，还是生命最后的数星期至数个月，即使有机会移除呼吸机，也不希望插管？

有人可能会说团队无法预见所有可能情况，再逐一排除，取得患者的预设指示。正因如此，预设照顾计划不能只应对个别情况的治疗取向。如果时间情况许可，应该厘清患者决定背后的原因。了解患者的价值观与看法，特别是不舒适治疗方面的意见，有助应对无法预见的情况。

如何厘清患者本人意愿

丈夫一边哭，一边请求医生“用尽一切办法救我的妻子”。丈夫的实际意思大概不是真的“用尽一切办法”——例如丈夫愿意让黄女士在这危急情况下接受进取的化疗吗？这个时候应该安慰患者的丈夫，再请他思考一下：“如果黄女士此刻能够表达自己意愿，你觉得她会想怎样做？”

案例的核心问题是要替人作判断，需要患者亲友，通常是家人，作出困难的抉择，决定是否进行维持生命治疗。我们需要清楚分开患者意愿和患者亲友的意愿。不过，两种意愿有时候难以分辨。患者自己的意愿应该较亲友意愿重要。我们不清楚个案中有没有分开两种意愿。

如何判断患者是否入住重症监护病房

个案也出现重症监护病房病床不足的问题。任何患者入住重症监护病房长期占用病床，都可能影响其他患者入住的机会。入住重症监护病房的准则一般考虑病情严重程度、痊愈机会和严重情况改善的机会。如果两名患者同时到达，就需要考虑患者获益的机率。个案中重症监护病房仍有数张病床空置，单纯因为末来其他患者可能无法使用而拒绝转移此刻的患者，可能会造成问题。

直接务实的处理手法可能对重症监护病房团队相当吸引；团队可能根据经验判断余下病床大概何时住满，同时判断患者会否长期占用病床，继而认为患者带来的“整体效益”比其他潜在患者低。然而，个案中订制支架治疗的“整体效益”不一定低。重症监护病房团队可以向胸腔外科手术团队了解清楚，“患者有机会移除呼吸机”的详情。如果机会极低，代表手术相当于无效治疗，会影响抉择推论过程。如果支架可能有效帮助患者，就能为入住重症监护病房提供更有力的论据。

上述案例来自香港中文大学赛马会老年研究所、香港中文大学生命伦理学中心合作编制的《医疗伦理个案集——年长病人晚期护理服务》。每一个个案都像一座灯塔，为我们点亮前行的道路。以个案为例，不断实践与反思，我们在照护的道路上将变得更加清晰和坚定。

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