影像学检查中偶然发现的垂体病变称为垂体偶发瘤（PIs），在神经外科和内分泌科门诊中较常见。患者大多主诉体检时、因其他疾病或头颈部疼痛行MRI或CT检查时发现鞍区（垂体）病变，遂至神经外科或内分泌科门诊寻求进一步诊断与治疗。尽管美国内分泌学会（TES）2011年即发布《垂体偶发瘤：美国内分泌学会临床实践指南（2011版）》 ，但目前关于垂体偶发瘤的定义、自然病程、首诊干预指征、随访计划等，仍有诸多问题尚未解决，误诊、误治或过度治疗并不罕见。本文综述近年垂体偶发瘤诊断与治疗进展，以期解答或探讨如下问题：如何正确定义垂体偶发瘤以更准确地指导临床诊断与治疗；垂体偶发瘤的病理分型；垂体偶发瘤的自然病程以及是否存在预测其自然病程的因素；垂体偶发瘤的明确诊断；垂体偶发瘤的手术指征；如何制定个体化随访计划。垂体偶发瘤狭义定义为，与垂体病变无关的影像学检查中偶然发现的垂体腺瘤。《垂体偶发瘤：美国内分泌学会临床实践指南（2011版）》 则将垂体偶发瘤广义定义为，与垂体病变无关的影像学检查中偶然发现的垂体腺瘤、颅咽管瘤和Rathke囊肿等垂体病变。亦有学者认为还应包括生理性或病理性垂体增生。“偶然发现”系指影像学检查的动机并非视力视野损害、垂体激素过度分泌或垂体功能减退等，而是常规体格检查、头痛、轻度颅脑创伤或其他原因。笔者认为美国内分泌学会采用广义定义的依据是，无论是偶发的垂体腺瘤还是偶发的颅咽管瘤、Rathke囊肿等，一经发现，后续临床评估、辅助检查（包括MRI增强扫描、垂体激素测定和视力视野检测等）、手术指征把握和随访计划制定均大同小异，故可将垂体偶发瘤的定义扩大化，并据此考量定义为垂体偶发病变，但是考虑到“pituitary incidentalomas”的直译和国内已形成的名词习惯，仍采用“垂体偶发瘤”这一名词，包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿和垂体增生等一系列垂体病变，但绝大部分为垂体腺瘤。垂体偶发瘤患病率较高，但绝大部分患者无临床症状，无需手术干预，仅进行随访观察，故关于手术切除或经病理诊断的垂体偶发瘤文献报道较少。有学者总结18 903例垂体尸检结果，发现垂体占位性病变发病率为10.6%；因非垂体病变原因行头部影像学检查的成人队列中，有4%~20% 患者CT可见微小（< 1 cm）占位性病变，10%~38% MRI可见微小占位性病变，且发病率无性别和年龄差异：发病年龄16~86岁，女性多见，约占67%。然而，根据非垂体病变死亡患者尸检以及正常人群影像学检查的垂体占位性病变发病率估算垂体偶发瘤患病率并不准确。美国肿瘤流行病学监控和预后数据库（SEER）收集约30% 美国人口的肿瘤诊断、治疗和生存数据，该公共数据库涵盖的肿瘤临床病理学特征信息较全面，为大数据时代的医学研究提供了新思路。Watanabe等从SEER数据库中选择50 220例垂体腺瘤和垂体偶发瘤患者，通过分析发现垂体偶发瘤发病率自2004年的（0.73 ± 0.05）/10万增至2018年的（2.00 ± 0.09）/10万，平均发病率为（1.53 ± 0.02）/10万。比利时2005年的流行病学数据显示，需治疗的垂体腺瘤病例数约为（94 ± 19.3）/10万例。由此可见，垂体偶发瘤的流行病学数据与影像学发现的垂体占位性病变相差巨大，推测是由于虽然垂体偶发瘤的影像学发生率极高，但是绝大部分对患者/携带者不产生影响，如不进行影像学检查，难以发现其存在。垂体偶发瘤通常无临床症状，无需手术切除，术后病理学研究较少。约有91% 的垂体偶发瘤术后病理诊断为垂体腺瘤，其余9% 为非垂体腺瘤，其中绝大部分为Rathke囊肿和颅咽管瘤。笔者总结3项临床研究共29例手术切除的垂体偶发瘤患者的病理学结果，垂体腺瘤23例、Rathke囊肿4例、颅咽管瘤2例，其中，垂体腺瘤免疫组化染色激素呈阴性占50%、生长激素（GH）阳性占10%、促性腺激素阳性占15%、催乳素（PRL）阳性占5%、多种激素同时呈阳性占20%。有文献报道2例垂体增生患者因最初的影像学结果误诊为垂体腺瘤，予手术切除，术后经病理学证实为垂体增生。垂体增生可发生于青春期、更年期、妊娠期，也可见于原发性甲状腺功能减退症患者，影像学特征性表现为垂体对称性增大、上凸，呈“钟”形，增强扫描正常腺垂体呈均匀增强。因此，临床诊断垂体偶发瘤时，应注意鉴别是否为垂体增生，特别是生理性增生，避免误诊和过度治疗。目前，关于垂体偶发瘤自然病程的随访研究较少，主要针对垂体微腺瘤。Reincke等为期12~96个月（平均30个月）的随访观察显示，7例垂体微腺瘤（直径 < 10 mm）患者中1例肿瘤直径自5 mm增至9 mm，4例中等腺瘤（直径10~30 mm）中1例肿瘤直径自14 mm增至20 mm。Donovan和Corenblum共报告31例无症状性垂体偶发瘤，15例为微腺瘤、16例为中等腺瘤，随访3~11年、平均6.4年，仅1例中等腺瘤体积明显增大，肿瘤直径自15 mm增加至20 mm，此时出现视野缺损而予以手术切除；4例肿瘤直径增加1~2 mm，均未予处理；1例直径17 mm的垂体腺瘤行冠状动脉造影时予华法林致出血性垂体卒中，未予处理。一项Meta分析共纳入14项队列研究计648例垂体偶发瘤患者，结果显示，为期1.2~8年的随访期间，约10% 的微腺瘤和23% 的大腺瘤（直径 > 30 mm）体积增大。Imran等也得出类似结论，而直径 < 5 mm的肿瘤则未见体积增大。另一项Meta分析纳入11项观察研究计864例垂体偶发瘤患者，结果显示，大腺瘤（12.5/100人年）和实性肿瘤（5.7/100人年）体积增大的概率较高，而微腺瘤（3.3/100人年）和囊性肿瘤（0.05/100人年）体积增大的概率较低。临床一旦疑诊垂体偶发瘤，治疗前须进行完整的病史采集、体格检查和相关辅助检查，辅助检查包括鞍区MRI增强扫描和内分泌检测，必要时需行CT检查以利于发现垂体卒中、颅咽管瘤钙化等。对于毗邻或压迫视神经或视交叉的病变，应行视力视野检测。内分泌检测包括性激素，如睾酮、雌二醇、孕酮、黄体生成素（LH）、催乳素、卵泡刺激素（FSH）；肢端肥大症指标，如空腹生长激素、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）；肾上腺皮质功能指标，如空腹皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、24小时尿游离皮质醇。经过系统评估，可初步判断垂体偶发瘤的类型、大小和自然病程等，并据此选择治疗策略。垂体腺瘤应根据各种临床分型进行诊断与治疗。除催乳素腺瘤外的所有分泌型垂体腺瘤均应手术切除。对于随访过程中垂体腺瘤增大、合并垂体功能低下、毗邻或压迫视神经但视力视野正常并计划妊娠，以及微腺瘤合并持续性难治性头痛且病因不明的患者，可考虑手术切除。晚近一项针对垂体偶发瘤手术疗效的前瞻性研究，于术后3和6周以及3、6和12个月采用前颅底问卷（Anterior Skull Base Questionnaire）对行经鼻垂体偶发瘤切除术的患者进行生活质量评估，发现术后3个月生活质量明显改善，表明对于符合干预标准的垂体偶发瘤患者，扩大经鼻入路手术（EEA）安全、有效。Rathke囊肿若无临床症状，应选择随访观察，一旦囊肿压迫视神经或视交叉导致垂体功能低下时，应予以手术切除；但仅表现为头痛时，应谨慎手术，只有排除其他导致头痛的因素，并在向患者充分交代手术风险和术后头痛可能持续的情况下，方考虑手术。颅咽管瘤应综合考虑年龄、临床症状和手术预后，可以选择随访观察、放射治疗和手术切除。对于不符合手术指征的垂体偶发瘤应予以随访观察，并定期评估肿瘤生长速度、垂体功能和视力视野等。《垂体偶发瘤：美国内分泌学会临床实践指南（2011版）》[1]建议，直径 > 1 cm的垂体偶发瘤应于首次MRI检查后6个月复查MRI；体积无变化者，每年复查一次MRI，并测定垂体功能以除外垂体功能减退症，3年后根据患者个体情况逐渐减少；直径 < 1 cm的垂体偶发瘤，应于首次MRI检查后1年复查MRI；体积无变化者，每1~2年复查一次，3年后逐渐减少，且随访过程中，除非肿瘤体积进行性增大，否则无需测定垂体功能。随访过程中影像学检查显示肿瘤毗邻甚至压迫视神经或视交叉时，应行视力视野检测；肿瘤体积显著增大、垂体功能减退或垂体卒中影响视力视野时，应予以手术切除。综上所述，随着影像学技术的发展，垂体偶发瘤检出率逐渐提高。应由富有临床经验的放射科医师评估MRI结果，当考虑垂体偶发瘤时，需进行详细的临床病史追溯、内分泌检测和视功能评估，必要时联合内分泌科、影像科、眼科、病理科等共同制定治疗或随访计划，避免误诊、误治或过度治疗。然而，目前仍有许多问题存在不确定性，如垂体微腺瘤的生长能力以及引起内分泌异常的能力等，希望未来能有更多前瞻性研究提供更多更系统的数据，从而形成统一的治疗方案以指导临床医师。引用：刘小海, 李茗初, 陈革, 王任直. 垂体偶发瘤诊断与治疗进展[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2022, 22(10): 910-913.师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。